Hiermit ermächtige ich die psyprax GmbH widerruflich, Zahlungen bei Fälligkeit von dem unten angegebenen Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von psyprax GmbH auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

Kontoverbindung:
IBAN:
Name des Kreditinstituts:
Kontoinhaber:
Anschrift:




Die Abbuchungen erfolgen unter der folgenden Gläubiger-Identifikationsnummer: DE96ZZZ00000515057. Die Mandatsreferenz wird separat mitgeteilt.

Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Weiter bin ich damit einverstanden, dass zur Erleichterung des Zahlungsverkehrs die Vorabankündigung des Lastschrifteinzug mit der Rechnung spätestens einen Bankarbeitstag vor dem jeweiligen Belastungsdatum erfolgt. Bei abweichendem Kontoinhaber: Der Kontoinhaber wurde hierüber informiert und erklärt sich hiermit einverstanden.